پیشرفت علم چشم‌پزشکی و تکنولوژی در دهه اخیر سبب شده که عمل جراحی آب‌مروارید و جایگذاری لنز داخل چشمی به یکی از موفق‌ترین اعمال جراحی تبدیل گردد. کاهش خطرات و عوارض عمل جراحی از یکسو و بهبود چشمگیر بینایی پس از عمل از سوی دیگر راز اصلی این موفقیت میباشد.
آب‌مروارید (کاتاراکت) به کدر شدن عدسی چشمی گفته می‌شود. عدسی چشم که در پشت عنبیه و مردمک قرار دارد، شبیه لنز دوربین عکاسی عمل کرده و باعث تمرکز تصویر بر روی شبکیه می‌شود. عدسی عمدتاً از آب و پروتئین ساخته شده است. با افزایش سن ترکیب برخی از این پروتئین‌ها تغییر یافته و در بعضی مناطق به طور نامنظم تجمع یافته و باعث کدورت عدسی در بعضی مناطق می شود. به این وضعیت که عدسی دچار کدورت شده کاتاراکت یا آب‌مروارید می‌گویند. با گذشت زمان کدورت در قسمت‌های بیش‌تری از عدسی بروز کرده باعث کاهش بینایی بیش‌تری می‌شود.
آب‌مروارید چه از نظر علت پیدایش و چه از نظر فرم بالینی انواع متعدد دارد. به همین دلیل علائم بیماری و سیر پیشرفت آن می‌تواند از یک فرد به فرد دیگر کاملاً متفاوت باشد.
از نظر علت پیدایش، آب مروارید به انواع زیر تقسیم‌بندی می‌گردد:
· آب مروارید سنی: شایعترین نوع
· آب مروارید مادرزادی
· آب مروارید ناشی از ضربه
· آب مروارید ناشی از بیماری‌های التهابی مزمن داخل چشمی
· آب مروارید ناشی از بیماری‌های متابولیک مانند بیماری قند
· آب مروارید ناشی از تشعشعات مانند نور ماوراء بنفش، اشعه ایکس و غیره
· آب مروارید ناشی از مصرف بعضی از داروها مانند کورتون و یا سموم مانند نفتالین
به هر شکل علت هر چه باشد در اکثر این موارد درمان جراحی است و عدسی کدرشده خارج و با یک عدد لنز مصنوعی جایگزین می‌گردد. روش‌های غیر جراحی مانند عینک و یا دارو در درمان آب‌مروارید تقریبا جایگاهی ندارند و فقط ممکن است برای مدت کوتاهی جهت بهبود نسبی دید استفاده گردند تا بیمار آمادگی عمل را پیدا نماید. بد نیست که بدانیم آب‌مروارید شایعترین بیماری چشم است که نیاز به عمل جراحی دارد و شاید بتوان گفت در تمام دنیا شایعترین عمل جراحی است که درتمامی بدن انجام می‌گیرد و شاید موفق‌ترین روش درمانی در تمام طب باشد.
به صورت سنتی برای عمل آب مروارید، برشی در حدود ۱۲ میلی‌متر روی لبه قرنیه چشم ایجاد و سپس هسته عدسی کدرشده که در حدود ۹ تا ۱۱ میلی‌متر اندازه آن می‌تواند متغیر باشد، به صورت یکجا از چشم خارج و به جای آن یک عدد عدسی مصنوعی در داخل چشم جایگذاری می‌گردد. در پایان محل برش با بخیه‌های متعدد بسته می‌شود. مشکل اصلی این روش، ایجاد آستیگماتیسم قابل توجه در چشم است که اندازه برش لبه قرنیه و تعداد بخیه‌های استفاده شده در پایان عمل نقش تعیین‌کننده‌ای در میزان آن دارد. معمولاً حدود ۸ تا ۱۲ هفته طول می‌کشد تا با برداشتن همه یا تعدادی از بخیه‌ها بتوان آستیگماتیسم حادث شده را در حد قابل قبولی کاهش داد. بنابراین معضل اصلی این روش را می‌توان در طولانی بودن دوره نقاهت آن دانست. اگرچه این روش امروزه مقبولیت خود را به میزان زیادی از دست داده است ولی باید توجه داشت که در بعضی از موارد خاص مانند آب‌مرواریدهای رسیده و یا آب مروارید به همراه دررفتگی یا نیمه دررفتگی عدسی، این روش (عمل جراحی آب مروارید با برش بزرگ) می‌تواند روش انتخابی و کم خطری نسبت به روش‌های با برش کوچک باشد.
در سیر تحول عمل جراحی آب مروارید، اولین نقطه عطف زمانی حاصل شد که با استفاده از تکنولوژی ماوراء صوت (اولتراسوند) یا همان تکنولوژی فیکوامولسیفیکاسیون این قابلیت در اختیار جراح قرار گرفت که هسته عدسی کدر شده را در داخل چشم خرد وهم‌زمان ذرات خرد شده را با یک وسیله مکنده از چشم خارج گرداند. بنابراین دیگر برای خروج هسته عدسی نیاز به ایجاد برش‌های بزرگ منتفی گردید و جای آن را برش‌های کوچک گرفت. در این راستا و تقریبا به طور همزمان تحول مهم دیگری در طراحی و کیفیت لنزهای مصنوعی داخل چشمی بوقوع پیوست و استفاده از عدسی‌های مصنوعی تاشونده مورد تائید مراجع ذیصلاح قرار گرفت. این دو تحول در کنار هم سبب شد که امروزه اعمال جراحی آب مروارید با برشی کم‌تر از ۳ میلی‌متر قابل انجام باشد. این گونه برش‌ها غالبا نیاز به بخیه نداشته یا زدن یک بخیه کفایت می‌کند. بنابراین میزان آستیگماتیسم ایجاد شده در اثر عمل جراحی ناچیز و دوره نقاهت و بازگشت بینایی بسیار کوتاه خواهد بود.
آب مروارید از نظر علمی یعنی ایجاد هر نوع کدورت در عدسی چشم. به صورت طبیعی در داخل چشم انسان در پشت عنبیه عدسی شفافی قرار دارد که به متمرکز کردن شعاع‌های نورانی بر روی شبکیه کمک می‌کند. همچنین عدسی عنصر اصلی در تطابق برای دید نزدیک میباشد. علت پیدایش کدورت در عدسی، تغییر در ساختار پروتئین‌های آن میباشد که می‌تواند به صورت مادرزادی یا در اثر ضربه، مصرف بعضی از داروها و سموم، در معرض تشعشعات قرار گرفتن، ابتلا به بیماری قند، و مهم‌تر از همه به علت تغییرات سنی اتفاق بیفتد. نوع اخیر یعنی آب مروارید سنی شایعترین نوع و در حدود بیش از ۷۰ درصد موارد را شامل می‌گردد. ایجاد کدورت در عدسی چشم را شاید بتوان به یخ زدگی شیشه پنجره در زمستان شبیه کرد فقط با این تفاوت که پس از ذوب شدن یخ، شیشه دو مرتبه شفاف می‌گردد اما برای رفع کدورت از عدسی بجز خارج کردن و جانشین نمودن آن با یک نوع مصنوعی راهی دیگری تا کنون برای بشر شناخته نشده است. البته باید توجه داشت که صرف وجود کدورت در عدسی چشم حتما به معنی نیاز فوری به عمل جراحی نیست. بعضی از انواع کدورت‌های عدسی یا خیلی خفیف هستند و یا در قسمت‌هایی از عدسی واقع گشته‌اند که مانع از رسیدن نور به داخل چشم نمی‌گردند و طبعاً نیاز به درمان نخواهند داشت به هنگام ایجاد کدورت در عدسی، به علت ایجاد مانع بر سر راه عبور نور به داخل چشم، بینایی مختل می‌گردد که با یک یا چند تا از علایم زیر خود را نشان خواهد داد:
· تاری آرام و تدریجی دید درطی مدت چندین ماه و یا سال در یک یا هر دو چشم
· تاری دید در شرایط نوری کممخصوصاً در غروب
· پخش نور (ایجاد و یاافزایش آن نسبت به قبل) به خصوص در هنگام رانندگی در شب در گذرگاه‌های دوطرفه تغییردر دید رنگ بخصوص در رنگ آبی؛ در بعضی از انواع تغییر رنگ بقدری استکه انگار از پشت یک شیشه زرد رنگ نسبتا مات به اشیاء پیرامونمان نگاهمی‌کنیم.
· دو بینی در یک چشم و یاسایه دار دیدن
· تغییرات مکرر نمرهعینک
با افزایش امید به زندگی در جوامع پیشرفته و رو به پیشرفت، تعداد افرادی که دچار آب مروارید در اثر سن می‌شوند رو به فزونی است. به عبارت دیگر با استدلال می‌توان گفت اگر همه افراد به اندازه کافی عمر کنند بالاخره روزی فرا خواهد رسید که نیاز به عمل آب مروارید پیدا کنند. چرا که در واقع آب‌مروارید یک پروسه طبیعی پیری است که از عوامل دیگر مانند نژاد، جنسیت، تغذیه، آب وهوا وغیره نیز تاثیر می‌پذیرد. یعنی مجموعه یک یا چند تا از این عوامل سبب می‌گردد که بعضی از افراد در سنین پایین‌تر گرفتار آب مروارید گردند و برخی دیگر در سنین بالاتر مبتلا گردند. در کتب چشم‌پزشکی غربی آماری وجود دارد که ۷۵ درصد افراد بالای ۷۵ سال درجات متفاوتی از کدورت عدسی یا همان آب مروارید را در چشمشان دارند. در کشور ما اینچنین آمار دقیقی وجود ندارد ولی بنظرمیرسد در جوامعی مانند ما، نرخ شیوع این بیماری باید در همین میزان و یا حتی بیشتر باشد که احتمالا علت آن تفاوت نوع تغذیه و یا آب و هوا میباشد.
امروزه پیشرفت تکنولوژی و نیاز روزافزون به دید بهتر و کاملتر از یکطرف و بهبود شگرف تکنیک‌های عمل جراحی آب مروارید از سوی دیگر سبب گشته تا آب مروارید در مراحل ابتدایی‌تری نسبت به یکی دو دهه قبل مورد مداوا قرار گیرد و انواع پیشرفته و شدید آن مانند آنچه در عکس مقابل دیده می‌شود کم‌تر در جوامع پیشرفته یافت می‌گردد.
آیا راهی برای پیشگیری از آب مروارید وجود دارد؟
همانطور که قبلا گفته شد شایعترین نوع آب مروارید نوع سنی میباشد ( بیش از ۷۰% موارد ). در واقع آب مروارید یک پروسه طبیعی پیری است که از عوامل دیگر مانند نژاد، جنسیت، تغذیه، آب وهوا وغیره نیز تاثیر می پذیرد. تاکنون روش موثری برای پیشگیری از آب مروارید سنی شناخته نشده است. اما نمی توان نقش بعضی از عوامل را منتفی دانست. از این میان نقش نور ماوراء بنفش خورشید ( ultraviolet یا باختصار UV ) و بعضی از عوامل تغذیه ای در ایجاد زودرس آب مروارید بیشتر شناخته شده است. بنابراین استفاده از عینکهای آفتابی ویا کلاههای نقابدار مخصوصا در افرادی که مدت طولانی در معرض نور آفتاب قرار می گیرند، می تواند در پیشگیری نسبی آب مروارید موثر باشد.
همچنین ترک سیگار یا کاهش استعمال آن می تواند بسیار موثر باشد. نقش منفی الکل را نیز نمی توان ندیده گرفت. تغذیه خوب به همراه استفاده از میوه و سبزیجات و مواد غذایی که به اصطلاح سرشار از آنتی اکسیدان هستند، می تواند نقش نسبی در پیشگیری از آب مروارید داشته باشد.
زمان مناسب برای عمل جراحی آب مروارید
آنچه که بصورت سینه به سینه نقل می‌گردد این است که باید صبر کرد تا آب مروارید ” رسیده” و آماده عمل گردد. اما امروزه از مقبولیت سخن فوق بشدت کاسته شده و پیشرفت تکنولوژی و نیاز روزافزون به دید بهتر و کاملتر از یکطرف و بهبود شگرف تکنیک‌های عمل جراحی آب مروارید از سوی دیگر سبب گشته تا آب مروارید در مراحل ابتدایی‌تری نسبت به یکی دو دهه قبل مورد مداوا قرار گیرد. آنچه که امروزه با صراحت گفته می‌شود این است که موعد عمل جراحی تابعی از نیازهای بینایی روزمره بیمار میباشد که در افراد مختلف کاملا متفاوت است و بر این اساس موعد عمل جراحی از یک بیمار به بیمار دیگر فرق خواهد کرد. به عنوان مثال یک آب مروارید مختصر در فردی که شغلش رانندگی است، نیاز وی به دید خوب و کامل در روز و شب ایجاب می‌کند سریع‌تر مورد عمل قرار گیرد و در مقابل یک خانم خانه‌دار با آب مروارید متوسط که از عهده فعالیت‌های روزمره خود به خوبی بر می‌آید این امکان را دارد که تا مدت‌ها عمل را به تاخیر بیندازد. پس بصورت یک قانون کلی می‌شود گفت که هر زمان آب‌مروارید بینایی را در حدی کاهش دهد که انجام امور روزمره فرد را مختل نماید، آن موقع موعد عمل خواهد بود علاوه بر اصل کلی فوق نکات زیرنیز در تعیین زمان عمل می‌تواند مد نظر قرار گیرد. امروزه تمایل بر این است که اجازه ندهیم آب‌مروارید به مراحل کاملارسیده پیشرفت نماید. چرا که این نوع آب‌مروارید به قدری افت دید می‌دهد که تقریباً با نیازهای زندگی امروزی ما منافات دارد. از سوی دیگر عمل جراحی “آب مروارید رسیده” با تکنیک‌های روز که عمدتاً به صورت استفاده از سیستم‌های فیکوامولسیفیکاسیون و برش کوچک انجام می‌گیرد، بسییار مشکل و گاهی غیر قابل انجام می‌شود که در این صورت نوع عمل به روش‌های قدیمی‌تر که با برش بزرگ و استفاده از بخیه‌های متعدد میباشد تغییر می‌یابد. بنابر این زمان نقاهت و برگشت دید طولانی و به دو تا سه ماه افزایش خواهد یافت.
همچنین “آب مروارید کاملا رسیده” خطری برای ایجاد آب سیاه در چشم محسوب می‌گردد که بیمار را مجبور به عمل در شرایط اضطراری خواهد نمود. عملی که می‌تواند با فراغ بال و در شرایط کاملا انتخابی انجام گیرد مطمئنا انجام آن در شرایط اضطرار از کیفیت آن خواهد کاست. زمان عمل در آب مروارید نوع مادرزادی مقوله کاملاً متفاوتی از آنچه گفته شد میباشد. در اینجا به علت اینکه سیستم بینایی و راه‌های بینایی در مغز کودک در حال تکامل میباشد، آب مروارید سبب تنبلی شدید یک و یا هر دو چشم می‌گردد و بنابراین تاخیر در عمل صلاح نمی‌باشد. البته در اینجا نیز نباید فراموش کرد که آب مروارید مادرزادی اشکال بالینی بسیار متفاوتی دارد و در بعضی از انواع آن که اختلال دید قابل توجه‌ای را ایجاد نکرده، می‌توان با نظر پزشک معالج صبر نمود. یادمان باشد در مورد آب مروارید مادرزادی نکات ظریف بسیاری وجود دارد که در حوصله این بحث نیست ودراین مورد حتما به نظریه چشم پزشک معالج کودک عملگردد.
عمل جراحی آب مروارید با روش « بدون بخیه»
همانطور که در قسمت قبل ذکر شده است، عمده اعمال جراحی آب مروارید از طریق برش کوچک و با استفاده از امواج صوتی (اولتراسوند) و یا همان روش فیکوامولسیفیکاسیون صورت می گیرد. این برش‌ها به علت اینکه خودبخود و بلافاصله بعد ازعمل بسته می‌شوند، نیاز به بخیه ندارند و یا یک بخیه کفایت می‌کند. بدین جهت عمل جراحی آب مروارید به روش برش کوچک را روش بدون بخیه ”no-stitch” و یا روش با یک بخیه”one-stitch” نیز می‌نامند.
بسته به محل برش جراحی، فرم برش، و نظر جراح، گاهی نیاز می گردد که یک بخیه روی محل برش زده شود. این بخیه معمولاً در طی هفته نخست پس از عمل، بدون اینکه برای بیمار ایجاد ناراحتی نماید، برداشته می‌شود. در این حالت کیفیت عمل و نتایج عمل جراحی آب مروارید به هیچ عنوان متفاوت از نوع بدون بخیه نخواهد بود.
باید توجه داشت که گاهی جراح ترجیح می‌دهد صرفاً برای اطمینان بیشتر و کاهش عوارض احتمالی از بخیه استفاده نماید که این مخصوصاً در مورد بیمارانی که احتمال رعایت کردن نکات بعد از عمل در آن‌ها ضعیف است، بسیار مصداق پیدا می‌کند.
جایگاه لیزر در اعمال جراحی آب مروارید
رمز اصلی موفقیت چشم گیر اعمال جراحی مدرن آب مروارید، استفاده از برش کوچک میباشد که به علت تغییرات ناچیز در آستیگماتیسم بعد از عمل، دوره نقاهت بسیار کوتاه می‌گردد.
برای اینکه قادر باشیم عمل آب مروارید را از طریق برش کوچک انجام دهیم، نیاز به وسایل و ماشین‌هایی داریم که بتواند هسته عدسی را قبل از خروج در درون چشم خرد نماید.
برای خرد کردن هسته عدسی عمدتا سه روش وجود دارد:
· خرد کردن دستی که با استفاده از دو وسیله ساده در درون چشم هسته عدسی به سه قسمت یا بیشتر تقسیم و سپس این تکه‌ها خارج می‌گردد.
· استفاده از ماشین‌های اولتراسوند که با ایجاد امواج ماوراء صوت، هسته عدسی در داخل چشم خرد و به صورت همزمان با وسیله مکنده از چشم خارج می‌گردد.
· استفاده از ماشین‌های لیزر که با استفاده از انرژی نور لیزر هسته عدسی در داخل چشم خرد و به صورت همزمان با وسیله مکنده از چشم خارج می‌گردد.
روش‌های بیهوشی در عمل جراحی آب‌مروارید
در روش نوین عمل جراحی آب‌مروارید، نیاز به بیهوشی عمومی تقریبا منتفی گشته است و غالب اعمال جراحی آب مروارید با بی‌حسی موضعی انجام می‌گیرد. بنابراین خودبخود عوارض بیهوشی عمومی و خطراتی که عمل جراحی آب‌مروارید بواسطه بیهوشی عمومی به دیگر اعضای حیاتی بدن مانند مغز، قلب، ریه، و کبد متوجه می‌نمود، حذف می‌گردد. استفاده از بیهوشی عمومی در عمل جراحی آب‌مروارید منحصر به مواردی می‌گردد که امکان همکاری بیمار در ضمن عمل وجود ندارد (مانند جراحی آب‌مروارید در اطفال یا دربعضی از بزرگسالان با بیماری‌های عصبی یا روحی روانی خاص).
در نوع بی‌حسی موضعی نیز در خیلی از موارد نیاز به تزریق ماده بی‌حسی در کنار چشم نمی‌باشد و فقط چکاندن قطره بی‌حسی کفایت می‌کند. بنابراین خطرات و عوارض تزریق ماده بی‌حسی در کنار چشم مانند سوراخ شدن کره چشم، خونریزی پشت کره چشم، آسیب به عصب بینایی نیز حذف می‌گردد. حسن دیگر بی‌حسی با قطره و تزریق نکردن ماده بی‌حسی در کنار چشم در این است که بیمار نیاز به قطع کردن مصرف داروهای رقیق‌کننده خون مانند آسپرین را قبل از عمل جراحی نخواهد داشت.
بی‌حسی موضعی با قطره به علت اینکه بقیه سیستم‌های بدن را تحت تاثیر سوء قرار نمی‌دهد، بنابراین نیاز بیمار را به بررسی‌های گسترده آزمایشگاهی و همچنین مشاوره داخلی و قلب کم‌تر می‌نماید. بیمار اجازه خواهد داشت در روز عمل تمامی داروهایی را که برای ناراحتی‌های دیگر وی تجویز شده را استفاده نماید. مدت ناشتایی قبل از عمل کوتاه‌تر و بیمار بلافاصله پس از عمل اجازه خورد و خوراک خواهد داشت.
باید دانست که در هنگام عمل جراحی با بی‌حسی موضعی با قطره، علایم حیاتی بیمار مانند ضربان قلب، فشار خون، تنفس و میزان اکسیژن پیوسته توسط تیم بیهوشی با دستگاه‌های مجهز مانیتور می‌گردد. همچنین متخصص بیهوشی برای کاهش اضطراب و از بین بردن درد احتمالی، به بیمار از طریق رگ و سرم داروهای آرام‌بخش و ضد درد تزریق می‌کند.
بیمار در حین عمل معمولاً بیدار و صدای جراح را می‌شنود ولی درد نخواهد داشت. جراح در حین عمل ممکن است به بیمار دستوراتی مانند «به نور میکروسکوپ نگاه کن» یا «به بالا یا به پایین نگاه کن» خواهد داد که بیمار براحتی و بدون درد قادر به انجام دستورات فوق خواهد بود.
عوارض عمل جراحی آب مروارید
عمل جراحی آب مروارید یکی از شایعترین و سالم‌ترین اعمال جراحی در تمام بدن محسوب می‌گردد، با این حال باید توجه داشت که به مانند تمامی اعمال جراحی نمی‌تواند به صورت مطلق خالی از عارضه باشد. همانطور که می‌دانیم هر گونه مداخله طبی و یا جراحی می‌تواند عوارض ریز و درشتی را به دنبال داشته باشد. بنابراین آنچه در انتخاب یک روش جراحی و یا طبی باید مدنظر باشد صرفاً وجود یا عدم وجود عارضه نیست، بلکه نسبت فواید به عوارض آن روش باید معیار تصمیم‌گیری قرار گیرد. در عمل جراحی آب مروارید این نسبت بسیار بالاست به طوری که بیش از ۹۵ درصد موارد درمان جراحی آب مروارید بدون هیچگونه عارضه‌ای خاتمه می‌یابد.
باید توجه داشت که عدم بهبود بینایی پس از عمل جراحی آب مروارید همیشه دلالت بر وجود عارضه در ضمن یا پس از عمل ندارد، بلکه در مواردی بیماری‌های همراه مانند کدورت‌های قرنیه، آب سیاه، بیماری‌های عصب و شبکیه، به صورت عوامل محدود کننده بینایی نقش بازی می‌کنند.
عوارض احتمالی حین عمل عبارتند از:
· از دست دادن قسمت یا تمام لایه پشت عدسی
· باقی ماندن بخشی از عدسی در داخل چشم
· افتادن تمام یا قسمتی از هسته عدسی بداخل زجاجیه
· خونریزی پشت چشم
در صورت بروز عوارض فوق که بسیار نادر هستند، ممکن است عمل جراحی با موفقیت و بدون تغییر روش جراحی به اتمام برسد و این احتمال هم وجود دارد که این عوارض سبب تغییر روش جراحی از نوع با برش کوچک به نوع با برش بزرگ و طبعاً استفاده از بخیه گردد. همچنین با بروز بعضی از عوارض فوق، بیمار ممکن است نیاز به جراحی‌های تکمیلی دیگر پیدا نماید. خونریزی پشت چشم که بسیار عارضه نادری است می‌تواند منجر به از دست رفتن دائمی بینایی گردد.
عوارض احتمالی بعد از عمل عبارتند از:
· عفونت داخل چشم
· افزایش فشار داخل چشم
· ورم قرنیه
· ورم مرکز بینایی
· پارگی شبکیه
احتمال بروز عوارض فوق در صورت حدوث عوارض حین عمل، بیشتر می‌گردد. اما باید دانست که این عوارض می‌توانند حتی بعد از یک عمل جراحی کاملاً موفق نیز حادث گردند. درمان عوارض فوق می‌تواند مصرف دارو و یا عمل جراحی و یا هر دو باشد. عارضه عفونت داخل چشم اگرچه بسیار نادر اتفاق می‌افتد ولی می‌تواند به شدت به ساختمان چشم و در نتیجه به بینایی آسیب برساند.
***نویسنده: دکتر محمدحسین دستجردی